此證件為陳依鶯女士以探親為事由申請，往返許可證為1988年（民國77年）9月17日製發，證件有效期限為1989年（民國78年）1月17日止，注意事項內文為「一、本證附有往返查驗單三聯，連同本證作為第四聯算，供往返一次使用。離開原地使用第一聯，進入目的地使用第二聯，離開目的的使用第三聯，返回原地時查驗機關即將本證收繳。二、上述四聯查驗單，旅客逐欄詳填，以備機場港口查驗之用。三、持用人抵達目的地後，請持本證向居住地警察機關申報流動人口登記。四、本證於有效期屆滿後半個月內得向原發證機關申請延期加簽一次兩個月。逾期作廢，並應繳回註銷。五、金馬地區往返台灣就讀學生，得申請發給六個月效期之往返可證，但不得申請延期加簽，以免影響護戶政管理。六、本證如僅作單程使用時，發證機關應在記事欄內加蓋單程旅客戳記，以資識別，並在二、三兩聯先行加蓋「註銷」戳記。持用人進入目的地時，由查驗機關收繳本證送當地往返核定機關查證。七、單程旅客須備有原地戶籍遷出登記申請書附本，於抵達目的地港口機場時，交查驗機關在申請書副本上加蓋查驗日期戳記，由旅客持憑向居住地警察及戶政機關辦理戶籍遷入登記手續。」。