此證件於1989年8月15日發放，有效日期為1990年8月31日，申請事由為探親，擬定前往地點為東引。其注意事項為「一、持同意書人抵達目的的後，請持憑本同意書向居住地警察機關申報流動人口登記。二、本同意書可使用五次，如有不敷使用而效期尚未屆滿，應填申請書檢附本同意書向主管機關換發新書，逾期應重新申請。三、凡註銷第二、三、四、五次往返查驗單者，為單程或一次往返旅客，逾期得於效期屆滿半個月內申請延期一次（二個月）。四、領書時如發現書內錯誤，請即向主管機關申請更正。」